Comment connaître les remboursements de sa mutuelle ?
Pour bien choisir votre contrat de mutuelle, vous devez savoir quels sont les remboursements qu’il vous propose et de quelle manière ils sont calculés. En effet, cela vous aide à déterminer si la formule choisie limitera suffisamment votre reste à charge lorsque vous aurez des dépenses de santé. Vous voulez en savoir plus pour faire un maximum d’économies sur votre contrat ? Cet article fait le point !
Comment fonctionnent les remboursements de la Sécurité Sociale ?
Avant même de chercher à connaître les remboursements de votre complémentaire santé, vous devez comprendre comment vos dépenses sont prises en charge par la Sécurité Sociale 
Concrètement, l’Assurance Maladie a préalablement fixé ce qu’on appelle une BRSS (à savoir la base de Remboursement de la Sécurité Sociale). Peu importe les éventuels dépassements d’honoraires, c’est toujours sur cette base qu’elle vous remboursera !
La BRSS est composée de :
- Une part prise en charge par la Sécurité Sociale (dit niveau 1)
- La participation forfaitaire de la Sécurité Sociale (qui est à votre charge)
- Le ticket modérateur (dit niveau 2 ou part complémentaire)
Quand vous vous rendez chez le médecin, celui-ci commence systématiquement par vous réclamer votre carte vitale, car elle enclenche une demande de prise en charge par la Sécurité Sociale 
Les médecins classés par différents secteurs
En fonction de leur domaine d’activité, les médecins sont classés dans 3 secteurs par la Sécurité Sociale. Il s’agit :
- Des médecins conventionnés de secteur 1, appliquant un tarif fixé par convention avec l’Assurance Maladie
- Des médecins conventionnés OPTAM : ils facturent un dépassement d’honoraires, mais plafonné, et le patient est remboursé sur la base d’un médecin du secteur 1
- Des médecins conventionnés secteur 2 : ils fixent librement leurs honoraires, et la base de remboursement pour leurs séances est inférieure à celle d’un médecin conventionné secteur 1.
Ainsi, si vous devez vous rendre chez votre généraliste, et que ce dernier est conventionné du secteur 1, la consultation sera facturée au prix fixe de 25 euros 
La Sécurité Sociale vous remboursera 70 % de ce montant (moins un euro pour la franchise), ce qui équivaut à la somme de 16,50 euros. Votre reste à charge (ou ticket modérateur), sera de 8,50 euros, et vous devrez payer cette somme de votre poche, à moins qu’elle ne soit remboursée par votre éventuel contrat de complémentaire santé.
Si en revanche, vous vous rendez chez un médecin conventionné OPTAM, la consultation vous reviendra légèrement plus cher, car il pratique des dépassements d’honoraires dans la limite du raisonnable. Il pourra par exemple vous facturer sa séance pour 30 euros, mais la Sécurité Sociale se basera toujours sur le tarif de 25 euros pour vous rembourser 
Le calcul des remboursements de la mutuelle
Vous l’aurez compris : la Sécurité Sociale prend en charge les soins dits de premier niveau, et c’est à vous de vous acquitter du ticket modérateur (le reste à charge). Si vous avez souscrit à une complémentaire santé, c’est donc votre mutuelle qui va vous rembourser une partie ou l’intégralité du ticket modérateur. Les complémentaires santé calculent généralement leur niveau de remboursement en pourcentage, mais il arrive aussi qu’elles proposent un remboursement forfaitaire.
En fonction du niveau de garantie que vous avez choisi au moment de votre adhésion, le remboursement de la mutuelle sera plus au moins élevé : il est donc très important de souscrire à une offre de qualité, pour limiter votre reste à charge au maximum !
Le calcul de remboursement en pourcentage
La plupart du temps, les mutuelles présentent des remboursements exprimés en pourcentage de la base de remboursement fixée par la Sécurité Sociale.
Ainsi, si vous optez pour une complémentaire santé avec un remboursement des consultations de 100 %, votre contrat ne couvrira pas les potentiels dépassements d’honoraires qui excèdent la base définie par la Sécurité Sociale. Un contrat proposant un remboursement de 150 % ou 200 % en revanche, vous permettra une indemnisation totale ou partielle de ces soins 😃
Bon à savoir : plus votre niveau de couverture est élevé, et moins le ticket modérateur est important !
Imaginons par exemple que vous vous rendiez à une consultation qui coûte 30 euros, et que sa BRSS soit fixée à 25 euros. Vous allez recevoir un remboursement de 70 % de la part de la Sécurité Sociale, c’est-à-dire 17,50 euros, et c’est ensuite à votre mutuelle de se charger du reste !
En admettant que votre complémentaire santé propose un remboursement de 150 % de la BRSS, on obtient la somme de 37,50 euros, ce qui dépasse le prix de la consultation. La mutuelle n’étant pas autorisée à vous rembourser plus que ce que vous avez payé, elle s’occupera donc de régler toute la différence, qui se situe ici à 12,50 euros. Il ne vous restera alors plus qu’à régler 1 euro de participation forfaitaire
Le calcul du remboursement forfaitaire
Il arrive parfois que la mutuelle ne propose pas de remboursement en pourcentage, mais qu’elle indique un montant fixe. Cela lui permet de faire preuve davantage de clarté, surtout sur des postes de dépenses élevés.
Pour les dépenses liées aux soins d’optique par exemple, la prise en charge de la Sécurité Sociale est si basse que l’utilisation des pourcentages ne serait pas très parlante pour l’assuré !
Il n’y a donc pas réellement de calcul à effectuer dans ce cas de figure, car votre mutuelle vous présente directement différents niveaux de garantie, et vous n’avez qu’à faire votre choix parmi les formules proposées dans un tableau explicatif 👀
Pour une paire de lunettes à 305 euros par exemple, vous pouvez avoir le choix entre une formule proposant un remboursement de 85 euros, pour un reste à charge de 220 euros, une autre formule vous proposant un remboursement de 155 euros, pour un reste à charge de 150 euros, etc.
Comparer les contrats des mutuelles santé labellisées
En un seul coup d’œil, vous pouvez donc savoir à quelle hauteur vos frais seront remboursés par votre complémentaire santé !
Le remboursement aux frais réels
Il s’agit ici des remboursements appliqués pour les formules les plus luxueuses.
Avec un tel contrat, inutile d’essayer de calculer ses taux de remboursement, car toutes vos dépenses médicales sont remboursées par votre complémentaire santé, sans seuil limite 
Même s’il est nul, le montant de la prise en charge par la Sécurité Sociale est complété par la mutuelle, qui vous évite systématiquement de devoir payer un reste à charge.
Les contrats proposant un remboursement aux frais réels sont néanmoins considérés comme étant haut de gamme, et le montant de leurs cotisations mensuelles est donc beaucoup plus important que ceux des mutuelles santés traditionnelles.
“Couverture maladie complémentaire (mutuelle)”, demarches.interieur.gouv.fr, 01/01/2022
“Taux de remboursement des mutuelles : comprendre, calculs”, sante.journaldesfemmes.fr, 27/11/2019
« Sécu et mutuelle – Les remboursements en pratique », quechoisir.org, 24/09/2015
“Le remboursement mutuelle comment ça marche ?” , cnmsante.fr
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