Mutuelle : tout savoir sur le contrat responsable
Si vous recherchez un contrat de protection santé et si vous comparez plusieurs offres de mutuelle sur le marché, vous avez forcément vu apparaître le terme de « contrat responsable ». Que signifie-t-il précisément ? Que prévoit un contrat de mutuelle responsable et quelles sont les différences avec un contrat de mutuelle qui n’applique pas les mêmes conditions ? Pour vous aider à y voir plus clair, nous balayons l’ensemble des caractéristiques de ces contrats. Ils composent aujourd’hui la majorité des formules d’assurance santé et répondent à un cadre précis que nous vous expliquons en détail.
Les objectifs du contrat responsable
Pour réduire les dépenses de santé de tous les Français et simplifier leurs relations avec les professionnels du secteur, plusieurs mesures sont entrées en vigueur successivement. C’est ainsi qu’est apparu en 2004 le principe du parcours de soins coordonnés (plus précisément avec la réforme d’août 2004 et l’article L 871-1 du Code de la Sécurité sociale). Depuis cette date, il est recommandé de choisir un médecin traitant qui sert de professionnel de référence, vers lequel vous allez vous tourner par défaut. Le choix du médecin traitant et l’obligation de respecter le parcours de soins coordonnés a permis de réduire les consultations multiples et/ou les recours inadaptés à certains professionnels de santé (comme le fait d’aller consulter directement un spécialiste sans avoir au préalable l’avis d’un généraliste).
- Désigner un médecin traitant, tu dois ;
- Le consulter en premier, tu feras ;
- Vers un médecin spécialiste, ton généraliste éventuellement t’orientera ;
- Des exceptions en cas d’urgence ou selon certaines spécialités, tu bénéficieras.
En complément du parcours de soins coordonnés, la notion de contrat responsable de complémentaire santé est apparue en 2006, puis fut encore précisée en 2014. L’objectif du contrat responsable est simple : encourager les assurés à mieux maîtriser leurs dépenses de santé en leur faisant bénéficier d’un remboursement optimisé s’ils respectent le parcours de soins coordonnés. En ne respectant pas cette règle, les tarifs des soins augmentent 
Simple non ? En passant d’abord par la case médecin, tu bénéficies d’un avis général et tu as le droit à un remboursement complet. Sinon, il faut mettre la main au portefeuille.
Le contrat responsable intègre depuis 2018 le 100% santé et ouvre une prise en charge minimum pour tous, développant l’accès aux soins pour un plus grand nombre (lire ci-après Le 100 % santé et les exigences du contrat responsable).
Le principe du contrat responsable : les conditions de remboursement
En matière de protection santé et de mutuelle, on parle de contrat responsable pour les offres qui respectent un certain nombre de conditions posées par la loi. Il s’agit en grande partie de conditions de remboursement lorsque le patient respecte le parcours de soins. Voici les planchers et les plafonds de garanties applicables à certains postes de soins.
Un contrat responsable doit rembourser :
- Au moins 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations chez le médecin traitant. C’est ce que l’on appelle le ticket modérateur. Le même pourcentage doit être appliqué pour les consultations chez un médecin spécialiste issu du parcours de soins et pour le remboursement des médicaments à vignettes blanches prescrits (eux aussi prescrits dans le cadre du parcours de soins).
- Le forfait journalier hospitalier – en intégralité et sans limitation de durée – doit aussi faire l’objet d’une prise en charge de la part de la mutuelle avec un contrat responsable.
- Pour les analyses et les actes de laboratoire, la part de prise en charge du contrat responsable doit être de 35 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale au minimum.
- Les dépassements d’honoraires de certains médecins (ceux qui ont adhéré à l’Optam ou à l’Optam-co) sont aussi pris en charge.
- Concernant les remboursements des frais optiques, il est possible de bénéficier d’un équipement complet (montures et verres) tous les deux ans.
- Certains frais dentaires basiques doivent faire l’objet d’un remboursement complet tout comme le dépistage des troubles de l’audition.
- Enfin, au moins deux actes de prévention doivent être remboursés chaque année. Il peut s’agir d’actes de prévention comme le dépistage de l’hépatite B. La liste des prestations est regroupée dans un avis de la Haute Autorité de Santé et de l’Union Nationale des Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire (UNOCAM). Chaque mutuelle doit sélectionner les actes de prévention qu’elle prend charge et les faire figurer au tableau des garanties.
Lorsqu’un contrat est responsable et applique les critères que nous venons d’évoquer 
il donne droit alors à une déduction fiscale des cotisations pour les salariés et à une taxe de solidarité additionnelle réduite. Cette dernière est de 13,27% pour les contrats responsables contre de 20,27 % pour les contrats non responsables. Désormais, seuls les contrats responsables bénéficient d’avantages fiscaux et sociaux.
Le 100 % santé et les exigences du contrat responsable
Depuis janvier 2021 et le déploiement complet de la réforme du 100 % santé, le cahier des charges des contrats de mutuelle responsable a évolué. Désormais, toutes les offres de complémentaire santé qui appliquent les principes des offres responsables et solidaires doivent rembourser l’intégralité du reste à charge sur un certain nombre d’équipements intégrés au panier de soins.
- 17 modèles différents de montures
doivent être proposés par les opticiens pour les adultes et 10 modèles de montures pour les enfants (en 2 coloris différents). Les verres répondant à tous les besoins de correction visuelle et avec des caractéristiques techniques réelles (amincissement, verres anti rayures, verres anti reflets) doivent être proposés à des tarifs plafonnés. - En dentaire un large choix de prothèses fixes ou mobiles sont présentes dans le panier de soins « 100% santé ». On retrouve à chaque fois des matériaux adaptés à la localisation de la dent à traiter.
- De nombreuses aides auditives sont désormais accessibles sans reste à charge et couvrent une grande variété de besoins. On trouve par exemple le contour d’oreille classique, le contour à écouteur déporté ou le système intra-auriculaire. Trois options au moins doivent être incluses parmi – notamment – le système anti-acouphène, la connectivité sans fil (bluetooth), le réducteur de bruit du vent ou la synchronisation binaurale par exemple.
doivent être proposés par les opticiens pour les adultes et 10 modèles de montures pour les enfants (en 2 coloris différents). Les verres répondant à tous les besoins de correction visuelle et avec des caractéristiques techniques réelles (amincissement, verres anti rayures, verres anti reflets) doivent être proposés à des tarifs plafonnés.
un large choix de prothèses fixes ou mobiles sont présentes dans le panier de soins « 100% santé ». On retrouve à chaque fois des matériaux adaptés à la localisation de la dent à traiter.
sont désormais accessibles sans reste à charge et couvrent une grande variété de besoins. On trouve par exemple le contour d’oreille classique, le contour à écouteur déporté ou le système intra-auriculaire. Trois options au moins doivent être incluses parmi – notamment – le système anti-acouphène, la connectivité sans fil (bluetooth), le réducteur de bruit du vent ou la synchronisation binaurale par exemple.Les contrats non responsables
Puisque nous évoquons les contrats responsables, vous l’avez compris, il existe également des contrats non responsables ! Bien vu. Dans ces contrats, les prestations sont bien plus libres et ne font l’objet d’aucun encadrement. C’est un peu la fête, mais avec des conséquences sur la prime à payer.
En effet, les majorations du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés peuvent être remboursées. Il en va de même pour les franchises médicales ou encore les dépassements d’honoraires. Toutes les dépenses de santé peuvent potentiellement faire l’objet d’un remboursement par un contrat mutuelle non responsable. Mais, car il y a un mais, il faut vous préparer à payer une prime très élevée pour profiter de cette couverture très forte. Le coût de la cotisation devient parfois exorbitant. À l’inverse, il est possible de trouver des contrats de mutuelle non responsables très peu coûteux. Quoi ? Oui, mais dans ce cas, leur niveau de remboursement sera inférieur à celui qui est prévu par les conditions des contrats responsables.
Les offres non responsables sont donc moins bonnes ou bien meilleures que les offres de mutuelle qui reposent sur un contrat responsable.
Vos questions à propos des contrats responsables de mutuelles
“Couverture maladie complémentaire (mutuelle)”, service-public.fr, 01/01/2022
“Complémentaire santé d’entreprise (mutuelle santé)”, service-public.fr, 01/01/2022
“Assurance complémentaire santé”, economie.gouv.fr, 20/03/2019
“100% Santé : faciliter l’accès aux soins et aux équipements auditifs, optiques et dentaires”, solidarites-sante.gouv.fr, 15/02/2019
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